Inschrijfformulier

Algemene info

Voornaam:   Naam:

Vul hier uw e-mailadres in.

Om later in te loggen wordt uw -emailadres gebruikt als gebruikersnaam, u kan zelf uw wachtwoord kiezen:

Wachtwoord: Gelieve een wachtwoord in te geven.

Herhaal wachtwoord: Gelieve uw wachtwoord te herhalen.Gelieve 2 maal hetzelfde wachtwoord in te geven.

Gelieve uw geboortedatum in te geven.Geef de datum in op deze manier dd/mm/jjjj.

( U vindt dit terug achteraan uw indentiteitskaart.)



Ik heb moeilijk toegang tot internet, stuur mij de bevraging op papier via post.

Ontvangt u een invaliditeitsuitkering?

Ontvangt u het zorgforfait?

Bent u zelf chronisch ziek?

Indien ja, Wat is chronisch ziek zijn en hoe vul ik onderstaande lijst in? klik hier voor meer info.

Gelieve in onderstaande lijst aan te duiden wat op u van toepassing is. Meerdere antwoorden zijn mogelijk.

Algemene aandoeningen



 

Hart en bloedvaten





 

Spijsverteringsstelsel







 

Longen en luchtwegen




 

Ogen, neus, keel, oren



 

Nieren, urinewegen, geslachtsorganen en borst




 

Gewrichten, spieren en ledematen







 

Zenuwstelsel en hersenen










 

Huid





 

Fysieke en/of mentale handicap



 

Aangeboren aandoening

 

Andere

,